תחקיר תחקיר תחקיר! זהו תחקיר אמת!

1. כשהייתי חיילת בחיל האויר תחקירים היו דבר שבשגרה, אבל מעולם לא עצרתי לבדוק האם לקחים מיושמים. גילי כהן מעיתון "הארץ" כותבת שבצער רב, צה"ל מתקשה ליישם ולהפנים לקחים מתחקירים קודמים. גם כשמדובר בחיי אדם ולא בהצלחת המשימה.

כך, בדצמבר 2011 פרסם נעם תיבון (אז תת-אלוף וכיום אלוף במילואים) דו"ח שבחן את המענה הצבאי לאירועי חטיפה בגבולות (בדו"ח נבדקו חטיפת בני אברהם, עומר סואעד ועדי אביטן בהר דב באוקטובר 2000; ניסיון חטיפה בכפר ע'ג'ר ב-2005; חטיפת גלעד שליט ב-2006; וחטיפת אלדד רגב ואהוד גולדווסר באותה שנה). תיבון מצא כי האירועים "דומים ברוב הפרמטרים", וכתב כי "ניתן לומר שהלקחים שהפיקו הצוותים השונים מהאירועים גם הם דומים - ולצערנו לא ניתן לראות גרף שיפור משמעותי מאירוע אחד למשנהו".

ישום לקחים נכשל לרוב ברמה האישית (חשיפה אישית) וכן בגלל איכות התחקירים. ב-2012 בחן מבקר צה"ל, אילן הררי, את נושא התחקירים. הוא מצא ליקויים רבים באופן עריכת התחקיר הפנימי בצבא, וכן ליקויים בדיווח בזמן אמת על אירועים. למרות זאת, גם כעבור שנתיים, ב-2014, הגיע הררי למסקנה שהמפקדים לוקים בניהול התחקיר. כמו כן הוא הוסיף כי מפקדים נמנעים מלערוך תחקיר או להפיץ אותו במידה ובוצע. מכאן שאין למידה, אין הטמעה, ואין הקפדה על איכות התחקיר. יש בצה"ל בעיה של חשיפה אישית וצריך לטפל בבעיה הזאת במקביל לשיפור איכות התחקירים.

2. 

במפעל כימי הוזרם חומר גלם יקר לתוך הריאקטור עד שהתגלה במקרה שהריאקטור עלה על גדותיו והחומר נשפך החוצה. בתחקיר התברר שגלאי מפלס הנוזלים בריאקטור היה מנותק ולכן לא התקבלה התראה על מפלס נוזלים גבוה והמשיכו להזרים חומר עד שהוא נשפך. המפעילים הסבירו שבלילה הקודם היו הרבה התראות שווא ולכן ניתקו את הגלאי כדי שאפשר יהיה להמשיך לייצר ללא הפרעה.

לדעתי יש לבצע תחקיר מעמיק יותר, ולגלות למה הפועלים בחרו לפעול בדרך זו ולא החליטו למצוא פתרון אחר. בשום פנים ואופן אין להעניש את הפועלים. ענישה תוביל לתוצאה הפוכה ממה שאנחנו רוצים, ותעלה את כמות הטעיות החוזרות. כאשר אדם מפחד להענש על טעיות אשר עשה, הוא יפעל להסתרת טעיותיו. מטרתנו היא הפקת לקחים, אשר יכולה להעשות רק בעזרת שיטוף פועלים ומוכנותם לחשיפה אישית של טעיותיהם. עידוד פועלים לספר על טעיותהם תעזור בהטמעת לקחים בזכרון הארגוני.